物忘れ問診表

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NO  (____________________  ) 記入日________________________________
受診者名___________________________   記入者名___________________________  
____________   受診者とのご関係(               )

_________________  個 _________________  個      MMSE            /30点

下記質問項目の をお願いします。             が15以上あればプリントアウトしてご来院時にお持ち下さい。
  01. 常日頃、職場や家庭での生活記録(メモ・日記 等)をしていたのが徐々にしなくなっている。
  02. 以前に比べ退職後半年くらい経って、怒りっぽくなっていると言われる。
03. 度忘れ忘れっぽい と思う頻度が増えた。
  04. 物品の取り違えがあるが、その頻度が多くなっている。
05. ふと、自分が今何をしていたのかに不安を覚える。
06. 物探しをする時にムキになり、その折パニックか頭の中が真っ白になる。
  07. 家庭では頑固であり、自分の間違いを訂正しようとしないが、外の人間には我慢して愛想を振りまく傾向が強くなる。
08. 物を大切にし、大事にしていたのが、この頃比較的要らぬ物でも取り込んでしまう傾向がある。
  09. 女性で舌下体温(早朝時)を測ってみると、口腔内体温が36℃を下回っている。
10. 比較的口は重い方だが、喋りだすと結構人前で話していたのが、いつの間にか言葉が自然に浮かんでこなくなる。
11. 親しい人(配偶者)がそばにいないと、不安あるいは淋しくなって、相手を探す傾向が出てくる。
  12. 方向音痴ではないかと思うことがしばしばある。
13. 曜日・月・日 をすっかり忘れることが多い。
14. 人物の名前を意識的に覚えたつもりが、あっさり忘れている。
15. 買い物をする時、つり銭の計算をするのが面倒になって、ついつい千円札などを出して楽をしようとする。
  16. 以前は人前でも言葉が流暢に出ていたのが、最近ぱっと話し言葉につまる。
  17. 最近、馬力が衰えてくるようであり、動作などの立ち上がりが遅くなっている。
  18. 物覚え 又、滑らかな動きに関し、自分からみてあまり変化していないが、親しい人(家人)には調子が悪いんですか? と言われることが多くなる。
  19. 今まで便通が1日1回の快便であったのが、便秘がちになっている。
  20. 細かい色の区別など、面倒くさくなり、日常生活では同系の服装をすることが多くなっている。
  21. 時々、相手の話し言葉がふと分からなくなることがあり、こんなことは今までに無かったのにと感じてしまう。
  22. 以前は字が上手だと人から言われていたが、下手になっていることを家人 又、周りから言われる事が多くなった。
  23. 階段を降りる早さが、以前に比べ遅くなりどうしても目が踏みしろにいく。 又、時々降りるのが怖くなる。
24. 最近、臭いの感覚が衰え、場合によっては感じないこともある。
25. 忘れっぽいので自分が病気かと不安になることが時々あるが、自分としては病気だと思っていない。
  26. 文書を書こうとすると単語がすぐに浮かんでこなくなりつつある。
  27. 雑誌や本を読もうとすると今までわかっていた文章を読むのに戸惑いが出る。
  28. 親しい人と話をしていると相手の意味が分からない事が増えた。
  29. 先程言われたことは覚えているが1時間ぐらい経つと忘れている。
30. 近頃物事の判断をする能力が衰え始めている。
31. ややこしい話、複雑な話題になると逃げる、混乱する。
  32. 新しいことへの思考能力が衰えている。
33. 最近、疲労感を感じる、途中でやめてしまう。
34. 昔の古い事を忘れつつある。 と同時に新しい事を言っても数時間で忘れている。
  35. 書こうとしても単語が出てこない。
  36. 何かを作ろうとしても、作り方がわからなくなる。
  37. 歩行時にどちらの足を出したら良いかわからなくなる。
38. 会話をする時、自分は喋るが、相手の話すことが理解されていない。
39. 階段を下りる時に怖さを感じやすくなっている。
40. 服などの色を見分けるのが困難、服を選ぶのに迷ってしまう。
  41. 以前は大人しい人柄だったのに、最近怒りっぽい状態が増えつつある。
  42. 昼夜を間違えることが時々ある。 又はその回数が増えている。
  43. 動作能力が衰え始めて、何をしたら良いかわからない時がある。
44. 最近、耳が遠くなっている。
  45. 人物誤認、例えば、妻が夫の顔を見ながら実父と誤認し、お父さんと呼ぶ傾向にある。
  46. 男性において、定年退職後次の仕事がないと暇が余り過ぎて何をしていいのか分からなくなる。
  47. 体温の調節がわるくなっている。
  48. 睡眠のリズムが不安定で眠りが浅くなっている。
  49. 気分の落ち込みが時々出る。
  50. 言われたことを後で思い出せない。
51. 読み書きの仂きが低下している。
52. 物品の名前が言えないことが増えている。
  53. 風邪などをよく引きやすい。
  54. 仕事のミスが増え、注意されることが多い。
55. 時々頭が混乱して、何をやっているかわからなくなる事がある。
56. 人の名前と顔が一致しないことが増えている。
57. 感情の起伏が激しく、時に抑えられないことがある。

今川 正樹