精神科

発達障害

発達障害ってどんな病気？

最近よく耳にする、「発達障害」ですが、発達障害とは、生まれつきみられる脳の働き方の違いにより、幼児のうちから行動面や情緒面に特徴がある状態です。そのため、養育者が育児の悩みを抱えたり、子どもが生きづらさを感じたりすることもあります。そして、発達すべき学童期、思春期、青年期に発達があまりされず、困っている状態がずっと継続するのが特徴です。発達障害があっても、本人や家族・周囲の人が特性に応じた日常生活や学校・職場での過ごし方を工夫することで、持っている力を活かしやすくなったり、日常生活の困難を軽減させたりすることができます。

生まれつきの特性です。

発達障害には、注意欠如・多動症(ADHD）、広汎性発達障害、自閉スペクトラム症、コミュニケーション障害、吃音、学習障害、チック症などが含まれます。これらは、生まれつき脳の働き方に違いがあるという点が共通しています。同じ障害名でも特性の現れ方が違ったり、いくつかの発達障害を併せ持ったりすることもあります。それぞれの疾患について、以下に説明しておりますのでよければご覧ください。

AD/HD（注意欠陥／多動性障害）

AD/HDってどんな病気？

AD/HD（注意欠陥／多動性障害）とは、Attention Deficit/Hyperactivity Disorderのことで、①不注意、②多動性、③衝動性の３症状を中心とする行動障害です。いずれの症状がまさっているかによって、不注意優位型、多動/衝動優位型、混合型の３つのタイプに分類されます。反抗挑戦性障害とは、拒絶的、挑戦的、敵対的な行動が「同じ年齢や発達段階のこどもよりもはるかに多く」、それが少なくとも６カ月以上認められるものです。行為障害とは、「他者の基本的人権の蹂躙、または年齢相応の社会的規範・規則の侵害」が反復し持続するもので、人や動物に対する攻撃、嘘や窃盗、放火や所有物の破壊などがあげられます。

AD/HDの患者さんはどのくらいいるの？

AD/HDの有病率（発生率）は、学童期の子どもの3～7%といわれ、男女比は2:1～9:1と圧倒的に男児に多くみられます（女児は不注意優位型が多いために、発見されにくいという報告があります）。

AD/HDの診断は？

子どもたちにAD/HDがあるかどうかを検出する生物学的指標（血液検査，脳画像）や診断テストはありません。あくまでも面接・診察から得られる情報や診察室での行動観察、養育者から生育歴を、関係者（幼稚園や学校の先生など）からは集団場面での様子を聞くなどして、総合的に判断します。

AD/HDの症状は？

①不注意、②多動性、③衝動性の３つの症状にわけられます。

①不注意とは？

ケアレスミスが多い／忘れ物が多い／いわれたことを聞いていないようにみえる／必要な物をなくす／すぐに気が散る／義務をやりとげられない

②多動性とは？

おとなしくするべき状況で、ひどく走り回ったりよじ登ったりする／座っていても手足をモゾモゾさせたり、身体をクネクネさせたりする

③衝動性とは？

順番を待てない／質問が終わる前に出し抜けにこたえてしまう／他人の邪魔をする（ゲームや会話に割り込むなど）

さまざまな発達障害とAD/HD

ADHD年齢による症状の違い？

【乳児期】

ハイハイしながら動き回る、気難しくよく泣く

【幼児期】

落ち着かない、目が離せない（迷子、車の前に飛び出すなど）、人見知りせず誰にでも馴れ馴れしく声をかける、待てない、何度注意しても同じ失敗をする、集団行動がとれない思ったことをすぐに口にする、言葉より先に手が出てしまう、歩き方、走り方、階段の昇降がぎこちない、よく転ぶ

【学童期】

多動、注意の集中時間が短い（常に注意集中が困難なのではなく、ゲーム中などは、呼びかけても返事がないくらい集中力を発揮）、整理整頓が苦手、忘れ物が多い、感情が不安定、協調性がなく、集団の規律に従わない

【思春期】

多動傾向は改善、注意集中困難は持続、学業成績は不振、自己像が貧困（劣等感、疎外感、無気力感、抑うつ感）

【成人期】

仕事が長続きしない、社会不適応、ストレス耐性が低い、対人関係のトラブルが多く孤立しやすい、気分が動揺しやすい、時に不安・薬物乱用・感情障害が合併、金銭・旅行・仕事など衝動的、自動車事故や大きな怪我が多い

DBDマーチについて

破壊的行為障害（Disruptive Behavior Disorder）は、AD/HD、反抗挑戦性障害、行為障害の３つの病気疾患をまとめたものです。AD/HDの子どもの中には、幼少期より家庭内外で頻繁に叱られたために反抗的になり、それに親がさらに反応して叱りつけるという悪循環が生じることがあります。この状態の子どもは反抗挑戦性障害と診断されます。叱責の中で自分の存在を否定・拒絶されたと感じ、怒りや疎外感を募らせながらも、「認めて欲しい」「関わりたい」という気持ちをまだ捨ててはおらず、「反抗」という形で、周囲のおとなとの関係をなんとか引き出そうとしています。この段階の子どもが、集団もしくは単独で犯罪行為に手を染め出すと、行為障害と診断されます。これらの行為は思春期や青年期に落ち着くことが多いのですが、一部は犯罪行為を続け、青年期以降、反社会的人格障害と診断されます。反抗挑戦性障害までは治療が可能で十分に回復できるのですが、行為障害まで進むと治療はとても難しくなります。

多動児の問題行動に対して、親が無視したり命令口調で指示したりといった対応をすると子どもの問題行動が悪化し、再び親が対応をエスカレートさせて脅したり体罰を加えたりすると、さらに子どもの問題行動がひどくなるという悪循環に陥ることがあります。

二次障害

AD/HDのこどもは、叱責やいじめが重なり、また自分の短所を自覚するようになって、自己評価が傷つきやすくなります。その結果、学童期後半頃より、以下のような二次的な情緒・行動上の問題が主たる問題になってきます。AD/HDの基本症状を変化させるのは困難なことがありますが、これらの二次障害は予防可能です。
例）非行、怠学、登校拒否、家庭内暴力、校内暴力、引きこもり、無気力で投げやりな態度、嘘、攻撃的言動、自傷行為、心気症状など。

基本的なスタンス

治療のターゲットはAD/HDの基本症状それ自身ではなく、そこから生じる有害な影響を最小限にし、自己評価を低下させず、子どもの本来の能力を発揮させることです。

周囲の人がAD/HD症状を認識する

まわりの人がAD/HDの正確な知識をもつことが大切です。

環境を調整する

注意散漫→邪魔なものは机や教室から排除し、シンプルな環境づくりをする。単純、明快、簡潔な指示（長々と説教やいい聞かせようとしない）
その子にあった学び方（興味や学業到達度）
衝動性→あらかじめ行動のルールを決める。
タイムアウト（興奮した場合は，その場から離す）
多動性→授業にメリハリをつける。

自分の問題に気づかせる

AD/HD症状とそのコントロールの仕方を学ぶことも効果的です。

自己評価を回復させる

幼児期は褒める、学童期は認める、思春期は勇気付ける対応

必要に応じて薬物療法を行う

当院では、3種類のADHD治療薬を、患者様の症状環境、体質に応じて、使い分けています。特にそのうちの1種類であるメチルフェニデート塩酸塩（商品名：コンサータ）は、AD/HDの診断、治療に精通し、管理システムに登録された医師のいる医療機関しか投与できないとされています。当院では処方できますので気軽にご相談ください。

広汎性発達障害PDD（自閉症、アスペルガー障害）

広汎性発達障害ってどんな病気？

広汎性発達障害（PDD）はPervasive Developmental Disordersのことで、①社会性、②コミュニケーション、③想像力および興味・関心、などの発達に大きな偏りが出て、社会生活に支障をきたす障害です。「広汎性」という言葉は、1つの能力ではなく広い範囲の能力障
害という意味です。とくに他者と関わり合う能力の欠陥が中心となります。ここでは、広汎性発達障害の中核である自閉症を中心に解説します。

自閉症の人はどのくらいいるの？

人口1000人に対し1～2人です。このうち50～70%が知的障害のない自閉症（高機能自閉症）だといわれています。男性では、女性の3～4倍多く発症します。なお、広汎性発達障害全体では、人口1000人に対し3～6人存在するといわれています。

自閉症はどうやって診断するの？

自閉症の診断は、生まれた時からの症状の詳細な聞き取りにより行われます。脳画像や血液などの身体的検査、知能検査などの心理検査も当院ではおこなっています。

自閉症以外の広汎性発達障害（PDD）

アスペルガー障害：自閉症症状のうち、言語コミュニケーションの障害が軽く（2歳までに単語、3歳までに意思伝達的な句）、知能は正常範囲かそれ以上のもの。発症は200～300人に1人。
レット障害：生後5カ月から頭部の成長が減速し自閉症症状に加え重い知的障害や手の目的ある使用の喪失や四肢、体幹の失調が４歳頃までに発症します。発症は女児のみ、1万5000人に1人。

自閉症の症状は？

社会性の障害

場の雰囲気、暗黙のルールが読めない。
他者や自分の気持ちに気づきにくく自己中心的。
友人関係を作るのが苦手。
人との距離が、離れすぎたり近すぎたりする。
本人との気持ちとその表現が一致しないことがある。

コミュニケーションの障害

相手の体を掴んで欲求を伝えようとする。
会話を始めたり、続けたりすることが難しい。
一方的に話し相互的な対人交流が苦手。
ある言葉に強く感情を刺激される。
独特な話し方や言葉の使い方をする。

想像力の障害

狭い興味に没頭し、決まった行動にこだわる。
急な変化に適応しづらい。
多面的な考え方ができない。
あいまいな言葉の理解や抽象的な考え方ができない。
ごっこ遊びが苦手、できても何かの忠実な再現になる。
言葉の裏の意味が読めず皮肉や冗談を真に受ける。
何が大事で何が大事でないかを判断できない。
自分1人で処理しようとするか全面的に頼る。

その他

急に過去の記憶が蘇ってきて囚われてしまう。
音、光、臭い、味、触られることなどの特定の感覚刺激に非常に敏感であったり鈍感であったりする。
動作がぎこちなかったり、手先が不器用。
手の平を広げて繰り返し振るなど奇妙な運動や姿勢がみられる。
気持ちの切り替えがうまくできず、嫌な感情を引きずりやすい。
自発的に行動を起こすことができなくなる時がある。

自閉症の治療は？

薬物治療

こだわりや感覚の過敏性など自閉症特有の症状やてんかんなどの合併症、社会生活のストレスの中で生じた不安、うつ、興奮、自傷、不眠などの症状を緩和するために対症療法的に行われます。

周りの人ができること

まずは、自閉症や個人の特性をしっかり理解することが重要です。自閉症の人が気軽に相談できる雰囲気を作りましょう。

自閉症の特性に応じた対応の工夫の例

【感覚の過敏性への対応】

原因となっている刺激（一般の常識では捉えがたいこともある）を除去する、刺激のない場所に移動する。
カーテン、サングラス、耳栓、帽子などで刺激をシャットアウトする。
お気に入りの小物をお守りとしてもたせる。

【予測困難への対応】

動作の手順を明示して１つずつ順番にこなせば終わるようにする。
これから行う活動のビデオ、写真、絵、場所をあらかじめみせる。（目で見てわかるようにすることで劇的に理解がよくなることが多い。）

【こだわりへの対応】

他人との関係上許容範囲内で本人に合わせる。
それをやってもよい場所を明確にする。
こだわりに付き合うことで、それをコミュニケーションや遊びの手段とする。
本人が好きな別の活動に置き換える。
変化を徐々につけて行ったり、ワンクッション置いて変化させたり、変更の前に予告を入れる。

【あいまいなことや抽象的なこと、比喩、冗談、皮肉を理解することの困難への対応】

誤解されるような表現は避け、具体的にいう。
その子が過敏に反応する言葉や、その子に伝わりやすい表現に配慮する。

【パニック（自己制御不能の荒れた状態）への対応】

安全に配慮し、原因と思われるものを取り除く。
できるだけ静かな刺激の少ない環境の中で本人の気分が落ち着くまで見守る。
本人が好きな物や遊びをそれとなく与える。
パニックが起こる予兆がないか考えておく。
荒れていることを意識させない。
本人なりのストレス解消法を見つけて、ストレスが溜まってきた時に自分で使えるように指導する。（数を数える、大丈夫だと心の中で唱える、深呼吸をする、一定のリズムで体を揺らす、好きな音楽を聴く、1人になるetc.）

【言葉で表現することの困難への対応】

絵カードや具体物や写真を指差してもらう。
適切な言葉が出てくるまで待ち、一方的にこちらのペースで話さない。
要求がありそうならこちらから聞いてみる。
まずは基本的な要求の言葉（「いや」、「取って」、「来て」、「ちょうだい」など）を教える。
しゃべることを意識させすぎない。

【聞いて理解することの困難への対応】

注意をこちらに向けさせ、話しかけられていることに気付くようにする。
簡単な文字や絵や具体物や写真で示す。
ゆっくり落ち着いて、1つずつ要求する。
うるさがられない程度に何度もいってみる。
遅れて理解することもあるので待つ。
気を逸らしている余計な刺激を除去する。

【自由な時間を過ごすことの困難への対応】

単純な作業を与える。
テレビ、ビデオ、ゲーム、本など、その人が興味ある物を常に用意しておく。
自由時間の後のスケジュールを明示する。

【自発的な行動が困難になることへの対応】

やりたいけどできないという気持ちを汲んで、焦せらせずに待つ。
適度に後押しする。
他のことにかこつけて、自分の欲求でないように思わせる。
それとなく促がすか、動作のお手本をみせる。
失敗しても何とかなるという安心感を与える。

【いじめ被害への対応】

学校へ理解と協力を得る。
自閉症の特徴を学校や生徒に説明しておく。
友達作りを援助する。
目をつけられやすい性質を本人が理解できるように話して、よりよい言い方や態度を指導する。
得意な能力があれば伸ばす。
卑屈でない毅然とした断り方や対処を教える。
逃げ方、助けの求め方を教える。
いじめそうな相手に近づかないように教える。
加害者も交えて話し合い、時に本人の気持ちを代弁する。

コミュニケーション障害

コミュニケーション障害ってどんな病気？

アメリカ精神医学会が発行している「DSM-Ⅳ」という精神疾患マニュアルの分類によると、「コミュニケーション障害」には以下の4つのグループが含まれています。①言葉の意味はわかっているけれどおしゃべりが少ない「表出性言語障害」、②言葉の理解もおしゃべりもどちらも水準より低い「受容表出混合性言語障害」、③発音に問題がある「音韻障害」、④いわゆるどもりである｢吃音症｣、という4つのグループです。

コミュニケーション障害の4グループ

①表出性言語障害

お母さんや周りの人の言葉はわかるのですが、言葉や身振りで思うように自己表現ができない状態のことです。3歳までの言葉の遅れは10%以上の子どもにみられますが、多くは自然に改善して就学時には５%程度に減少します。自然に改善しない子どもたちは、幼稚園などでもAD/HD（注意欠陥多動障害）、学習障害などを示すことが多く、早期からの療育が必要になりますが、自然に治癒するグループとの早期の区別はなかなか難しいです。神経学的微徴候（ソフトサイン）がみられる場合は自然な改善はあまり期待できません。

②受容表出混合性言語障害

表出性言語障害に加えて、言葉の理解にも問題がある状態です。この障害をもつ子どもは、就学前で5%、学童期で３%といわれています。当然ですが、表出性言語障害よりも予後は悪く、広汎性発達障害との鑑別も必要になります。日常会話などに問題がないレベルの達しても、対人交流が少なくなりがちです。

③音韻障害

声を正しく出せない状態です。タ行とサ行が入れ替わったり、言葉を略したり（ライオン→ライ、ライオ）します。就学前で2～3%の子どもがこの障害をもつといわれています。器質的な問題がない場合は、6歳までに4分の3が自然に治るといわれています。

④吃音症

いわゆる｢どもり｣です。幼児期のものの60%は自然に治るといわれています。

コミュニケーション障害の症状は？

言葉の障害は最も気づかれやすいものです。実際、３歳児検診なども含めて精神科に紹介されてくる子どもたちの大部分の相談は言葉の遅れです。その多くは、成長に従って改善していきますが、なかなかよくならない子どもたちもいます。いずれも、両親やお友達との意思疎通がうまくいきにくく、ある程度の年齢になると子どもたちもこれを自覚して、大きなストレスになる場合があります。
表現性言語障害
受容表出混合性言語障害
音韻障害
吃音症

コミュニケーション障害の治療は？

いずれのグループに関しても、多くが自然に治るという点と、子どもに意識させることでストレスが増してしまうという点から、積極的な早期治療が必ずしもよい経過をもたらすとはいえない、というのが難しいところです。しかし、受容表出性言語障害の多くや、その他のグループでも症状の強いものは早期からの療育、言語療法などが必要になります。コミュニケーション障害はスムーズな対人関係を築く上で不利となるため、情緒障害、学習障害、適応障害などを現すことが多くなります。この点については家庭や学校での配慮が必要です。

学習障害

学習障害ってどんな病気？

学習障害とは、読む、書く、話す、聴く、あるいは推論することについて、同年齢、同じ知能の人と比較して、技能獲得の面での到達度が著しく低い状態のことです。学習障害は、読字障害、算数障害、書字表出障害、特定不能の学習障害に分類されます。

学習障害の患者さんはどれくらいいるの？

学童の少なくとも５%が学習障害にあたるとする報告があります。読字障害、書字表出障害は男児に多く、算数障害は女児に多いといわれています。

学習障害はどうやって診断するの?

障害の程度と、全般的なIQの成績との不一致により診断されます。

読字障害：読みの到達度がその小児の年齢、教育、知能から期待される水準より低く、その障害が読字を含む学業成績や日常の活動を著しく妨げる状態。

算数障害：算数の能力がその小児の年齢、教育、知能から期待される水準より低く、その障害が算数能力を必要とする学業成績や日常の活動を著しく妨げる状態。

書字表出障害：書字表出能力がその小児の年齢、教育、知能から期待される水準より低く、その障害が書字表出能力を必要とする学業成績や日常の活動を著しく妨げる状態。

他に特異的な身体的徴候または特異的な検査所見が存在しないことも診断の要素となります。

学習障害の症状は？

学習障害の症状は、①音読の時の読み違え、②算数学習時のさまざまな困難、③文字をつづったり自分の考えを表現したりすることの困難、といったかたちで現れます。

①読字障害

読字障害児は7歳までにわかることが多いです。音読の際に、語の省略、付加、変形によって特徴づけられる読み違いをすることが多くあります。また印刷された文字の特徴や大きさを区別することが困難であるとされ、読みは遅く、しばしば理解力は最小限度にとどまるといわれています。

②算数障害

ほとんどが小学2～3年の間に発見されるといわれ、特徴としては、算数を学習すること、足し算や引き算の記号を覚えること、九九表を覚えること、計算の問題を写すこと、期待される速度で計算を行うこと、などさまざまなことに困難があります。一般に同年齢の子どもと比べて、たった１桁の数をかぞえたり加えたりするような基本的な数の概念の操作についても、著しい問題を抱えています。算数が空間と数との関係を区別して取り扱うような複雑な段階になると、障害の存在がより浮き彫りになるといわれています。

③書字表出障害

小学校早期より、文字をつづることや、その年齢にふさわしい水準の文法を用いて自分の考えを表現することに困難を示します。文章には、つづり間違い、句読点の間違い、貧弱な段落構成など著しく多くの文法的誤りがあり、字が下手であるとされています。

学習障害の治療は？

学習障害の治療は、①読字障害、②算数障害、③書字表出障害などそれぞれの障害に応じて異なります。

①読字障害

読む能力のさまざまな構成要素を直接的に指導することに焦点を当てます。効果的な治療計画の多くは、文字と音を正確に結びつけることを子どもに教えることから始めます。文字１音の結合が獲得できれば、音節と単語のような、読字のより大きな構成要素を目標とすることが可能となります。望ましい対処法には、個別的配慮のもとに、子どもが簡単に援助を求められるよう、小さい構造化された集団ごとに指導することも含まれます。

②算数障害

数学的概念の教育と練習問題を連続的に解かせることの組み合わせが、現在もっとも効果のある算数障害の治療法とされています。フラッシュカード、語彙集およびコンピューターゲームなどをこの治療に活用することができます。

③書字表出障害

書字表出障害の治療では、文法上の規則の復習と同様に、つづりや文章を書くことの練習をさせます。表出的な創造性を促す治療を1対1で集中的に持続して行うことが、もっともよい結果をもたらすと考えられている。

チック障害

チック障害ってどんな病気？

急に同じような体の動き(首を回すなど）や発声を、無意識で続けてする癖が目立つ病気です。手を焼く子どもでストレスがたまっている時によくみられます。多くの場合4週間以上症状が続くこともあります、1年以上続くことはあまりありません。ただ1年以上続いたり、あまりにもひどい場合は、子どもの成長の妨げ（集中できない、落ち着かないなど）になることがありますので、当院にご相談ください。